患者提问：

宫颈癌早期诊治规范

宫颈癌的发展具有明显的阶段性。宫颈癌的早期诊治，主要是针对癌前病变，即宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）。宫颈上皮内瘤变包括宫颈非典型增生 (cervical dysplasia)及子宫颈原位癌 (carcinoma in situ ,CIS)，这两者的上皮变化性质相同，程度不同。根据细胞异常的程度将CIN分为三级，CIN1级相当子宫颈轻度非典型增生，CIN2级相当子宫颈中度非典型增生，CIN3级相当子宫颈重度非典型增生和(或)子宫颈原位癌。
　　1.CIN1（轻度非典型增生）异型性细胞局限在鳞状上皮细胞层的下1/3。
　　2.CIN2（中度非典型增生）异型性细胞占鳞状上皮细胞层的下2/3。
　　3.CIN3（重度非典型增生）异型性细胞几乎累及全部上皮细胞层，为CIN3。如果累及全部鳞状上皮细胞层，但未突破基底膜，未侵犯间质，则为原位癌。
　　过去30年，人们一直认为从CIN发展到浸润性宫颈癌需要一个漫长过程，且从CIN1，CIN2，CIN3逐步发展，CIN的最初分级也源于这种观点。实际上，大多数CIN2，CIN3的妇女未经过CIN1的形态学阶段，同时与高危型HPV密切相关。而CIN1在细胞病理形态和阴道镜下的改变与HPV感染难以区别。因此，目前一些学者认为：CIN2，CIN3是真正的癌前病变，CIN1仅是自限性性传播感染过程中的形态学表现。
　　CIN1、CIN2和CIN3发展为癌的危险性分别为15%、30%和45%；甚至CIN1和CIN2可以直接发展为浸润癌，而不经过CIN3（或原位癌）阶段。从宫颈癌前病变到癌的演变一般10年左右。这将是重要的不可忽视的时间。所谓宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病，其关键也在于此期的及时诊断和正确处理。
一、 宫颈上皮内瘤变的早期诊断
　　(一) 碘试验
　　1．目的：针对CIN患者，主要是识别宫颈病变的区域，提供活检取材部位。
　　2．原理：正常的宫颈鳞状上皮含糖原，糖原与碘混合后着色，如果不着色，则为阳性。
　　3． 常用试剂：临床上多用Lugol氏液，由碘5g，碘化钾10g，加水至100ml制成。
　　(二) 宫颈脱落细胞检查
　　宫颈脱落细胞学检查，制片方法有两种：①传统的涂片方法；②液基薄层细胞制片法，其又分为Thinprep Cytologic Test (TCT)法 和autocyte prep 法。阅片方法有两种：①传统肉眼阅片；②计算机辅助细胞学检查(Computer-assisted Cytologic Test,CCT)。细胞学分类方法有两种：以往的巴氏五级法，现在多被伯塞斯达系统(the Bethesda system,TBS)法代替。TBS的主要报告结果是，低度鳞状上皮内病变(low grade squamous intraepithelial lesion,LSIL) 、高度鳞状上皮内病变(high grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)、未明确诊断意义的不典型鳞状细胞(atypical squamous cell of undetermined significance,aSCUS)和未明确诊断意义的不典型腺细胞(atypical glandular cell of undetermined significance,aGUS)等。
　　TBS报告方式要求诊断aSCUS，并指出可能为炎症等反应性的或可能为癌前病变，并提出建议。
　　aSCUS临床意义：①可能与炎症有关；（3～6个月复查）。②与刺激有关；（3～6个月复查）。③与宫内节育器有关；（3～6个月复查）。④与抹片采取固定不好有关；（3～6个月复查）。⑤可能有癌前病变，但异常细胞程度不够诊断标准；（阴道镜检查、活检、追随）。⑥可能有癌存在，但所收取涂片中细胞的异常不够确切诊断；（立即阴道镜活检）。
　　aSCUS术语因不同的细胞病理学家可能标准亦不够一致，但其诊断比例不应超过低度鳞状上皮内病变的2－3倍。
　　对所有有性活动的妇女，每年都应进行1次宫颈细胞学检查。当连续3次检查均正常者，可以减少检查次数。
　　由于经济状况的限制，不能达到全面普查的地区，至少应对以下有宫颈上皮内瘤变的危险因素者行宫颈脱落细胞检查：
　　1. 有多个性伴侣的妇女，或其男性性伴侣有多个性伙伴。
　　2. 初次性交年龄低的妇女。
　　3. 其男性性伴侣有其他患宫颈癌的性伙伴。
　　4. 现在或既往有HPV感染或尖锐湿疣小知识：锋利湿疣怎么办？许多伴侣有太高危性生活后，发现得了锋利湿疣，特此外恐惧，不知道该怎么办，妇科病院大夫指出：锋利湿疣不及时医治，它会不竭的发展，可能会长成巨年夜的锋利湿疣体。并且会激发许多并发症。是以，若是您查抄出患有锋利湿疣必然不要忌疾讳医，及时医治才能避免锋利湿疣的风险。那么，得了锋利湿疣怎么办呢？起首，体味锋利湿疣的症状妇科病院大夫介绍：起首要体味锋利湿疣有哪些症状，思疑本身患有锋利湿疣后，到正轨的病院去确诊，看本身是不是真患有锋利湿疣病。锋利湿疣男性患者好发于包皮系带、冠状沟、包皮、尿道、阴茎、肛门周围和阴囊。病症初期为淡红或污红色粟状年夜小赘生物，性子柔软，顶端稍尖，逐渐长年夜或增多。可生长成乳头状或囊状，基底稍宽或有带，概况有颗粒。在肛门部常增年夜，状如菜花，概况潮湿或有出血，在颗粒间常积压有脓液，散发恶臭气味，搔抓后可继发感染。》》》点击查看：锋利湿疣症状图位于湿度较低干燥部位的生殖器疣...或两者皆有的妇女。
　　5. 现在或既往有单纯疱疹病毒感染的妇女。
　　6. 感染HIV的妇女。
　　7. 患有其他性传播疾病的妇女。
　　8. 有免疫过度的妇女（如已接受肾移植的妇女）。
　　9. 吸烟及滥用其他物质者，包括乙醇。
　　10. 有CIN史或宫颈癌、子宫内膜癌小知识：子宫内膜癌时则应按照环境做响应的医治。有子宫腔积脓者应予扩张宫颈口，促使脓液引流待炎症节制后做诊断刮宫，以解除癌肿存在。最初，若是患有子宫内膜炎的话，必然要及时的去病院进行医治，当然，我们欢迎您来病院进行医治，祝您身体!若是您还有其他的女性问题的话，你可以征询在线的大夫，帮你在线免隐晦答!...、阴道癌或外阴癌妇女。
　　11. 低社会经济阶层的妇女。
　　根据子宫颈脱落细胞（TBS分类）检查，在诊断处理方面，原则如下：
　　1． 结果阴性，则每年定期复查。
　　2． 结果为不典型鳞状细胞（aSCUS）或不典型腺细胞（aGUS），可采用药物治疗，观察3-6个月，进行复查。复查结果阴性者，则每年定期复查。复查结果为CIN或仍为不满意（aSCUS，aGUS）者，在阴道镜下行组织活检，或行颈管诊刮以及HPV检测。
　　3． 结果为CIN1，可以采用物理治疗。也可以无需治疗，观察3个月后重复宫颈脱落细胞检查。复查阳性者，尤其对HPV阳性者，应在阴道镜下行组织活检，以及HPV检测。
　　4． 结果为CIN2，应在阴道镜下行组织活检以及HPV检测。
　　5． 结果为CIN3，应在阴道镜下行组织活检以及HPV检测。
　　6． 结果为可疑鳞癌、腺癌，应在阴道镜下行组织活检以及HPV检测。
　　（三）阴道镜检查
　　阴道镜检查的目的是从视觉和组织学上确定宫颈和下生殖道的状况，全面观察鳞、柱状细胞交界和移行带，估评病变，确定活检部位，提高组织病理学CIN的阳性率。
　　（四）子宫颈活组织检查
　　子宫颈活组织检查应在阴道镜下进行，如果无阴道镜检查条件，起码应行碘试验，选择取材部位。取材应多点，包括移行带及宫颈管组织。
　　（五）子宫颈管搔刮术
　　宫颈脱落细胞检查二次持续为不典型的腺细胞（aGUS），或者宫颈脱落细胞检查阳性，但阴道镜结果不满意，或阴道镜下活检病理阴性者，可采用子宫颈管搔刮术。
　　（六）宫颈锥切术
　　包括传统的冷刀(Cold Knife Conization,CKC)，和宫颈环行电圈挖除术(Loop Electro-surgical Excisional Procedure,LEEP)。
　　综合上述，可见诊断的过程本身也进行了治疗，正确、彻底的治疗是建立在规范的诊断基础上的。在临床上，通过阴道脱落细胞检查筛选出异常者，在阴道镜指导下行组织活检或颈管诊刮，送病理检查，按结果不同，分别做以下处理：
　　1． 组织病理正常者，则定期复查。
　　2． 组织病理为各种炎症者，则用药物、物理方法治疗，1-2年后重复宫颈脱落细胞检查。
　　3． 组织病理为CIN1者，可以根据临床症状及病人要求，选择定期复查法，或者选择药物、物理治疗。
　　4． 组织病理为CIN2者，根据临床症状及病人要求，选择物理治疗或者LEEP治疗。
　　5． 组织病理为CIN3者，可行LEEP，冷刀锥切术或全子宫切除术。对LEEP，冷刀锥切术后病理检查发现有原位癌，微小浸润癌，或浸润癌者，应按临床分期分别选择单纯全子宫切除、次广泛或广泛性子宫切除术、盆腔淋巴清扫术，以及放疗或化疗。
　　6． 阴道镜下活检的组织病理为原位癌及微小浸润癌，则不宜选择LEEP。
　　7.组织病理报告有HPV感染者，随诊应更及时，处理应积极。

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二、宫颈上皮内瘤变的治疗
　　(一)药物治疗
　　1.适应症：
　　(1) 宫颈涂片细胞学诊断为aSCUS和CIN1，在追随观察期，可配合药物治疗。
　　(2) 宫颈涂片细胞学诊断为CIN2和CIN3，但宫颈活检后病理诊断为CIN1或慢性急性炎症，在追随观察期，可配合药物治疗。
　　(3) 宫颈涂片细胞学诊断为HPV感染，或PCR-HPV16，18-DNa检测阳性，但无临床表现者，即HPV感染亚临床型（Subclinic Papillomavirus Infection,SPI）。或合并外阴，阴道，较广泛的HPV感染者。在追随观察期，可配合药物治疗。
　　(4) 组织病理诊断宫颈病变≥CIN2者，行宫颈锥切术后，追随观察期，可配合药物治疗。
　　2.药物种类：
　　目前多采用抗菌消炎等局部用药，例如，阴道洗剂，栓剂等。迄今为止尚无对抗HPV感染有效的药物，也无增强免疫系统而加速SPI自然消失的药物。但爱宝疗液和栓剂有文献报道对HPV感染的消除有效，有液体、栓剂、膏剂等剂型。
　　(二)物理治疗
　　包括冷冻、激光、微波等方法。
　　1.冷冻治疗：70年代初开始使用
　　(1) 适应症和禁忌症：
　　① 宫颈涂片细胞学诊断为aSCUS或CIN1，组织病理无癌细胞存在，肉眼观察可见宫颈糜烂面积较大（中度，重度），较深（颗粒型，乳头型）者。
　　② 宫颈涂片细胞学诊断为aSCUS或CIN1，同时合并HPV感染者，但组织病理无癌细胞存在者。
　　③ 宫颈病变扩展到外口的边缘或宽度大于25mm者，不宜使用。
　　(2) 优缺点：
　　优点是使用方便、治疗迅速、无疼痛感、出血少、无术后宫颈管狭窄和疤痕化。
　　缺点是术后组织坏死过程排液多，愈合时间相对较长。
　　2.激光治疗
　　1976年anderson首次报道激光治疗宫颈上皮内瘤变。
　　(1) 适应症和禁忌症：
　　① 宫颈涂片细胞学诊断为aSCUS或CIN1、CIN2，组织病理明确诊断无癌细胞存在者。
　　② 宫颈涂片细胞学诊断未见异常或炎症，但肉眼观察可见宫颈糜烂面积较大（中度，重度），较深（颗粒型，乳头型）者。
　　③ 宫颈涂片细胞学诊断为aSCUS或CIN1、CIN2，宫颈管搔刮阳性，阴道镜检查不满意者。
　　④ 宫颈管病变范围如果达到宫颈管内3-5mm，不宜使用。
　　⑤ 宫颈病变扩展到外口的边缘或宫颈病变宽度大于25mm者，不宜使用。
　　(2) 优缺点：
　　优点是使用方便；治疗后无结痂，不影响生育；其汽化作用使此方法能在阴道镜下对大病灶进行精确的切除，减少盲切，效果理想，愈合时间与其他方法相同（3-4周）。
　　缺点是花费较高；操作时烟雾较大；操作者需保护眼睛；操作过程中因有疼痛感，所以需作宫颈穹窿处局部麻醉。技术操作要求较高，需要培训后方可掌握。组织碳化程度大于30%，影响病理诊断，尤其是对微小浸润癌的诊断，极易漏诊。
　　3.微波治疗
　　(1) 适应症：
　　宫颈涂片细胞学诊断为aSCUS和CIN1，组织病理明确诊断无癌细胞存在，但肉眼观察有宫颈糜烂面积较大（中度，重度），较深（颗粒型，乳头型）者。
　　(2) 优缺点：
　　优点是出血少，愈合时间较短。
　　缺点是因有辐射作用，操作者和被治疗者均应加强防护。
　　(三) 高频电波刀电圈切除（（loop electrosurgical excision procedure, LEEP）术在宫颈上皮内瘤变的应用
　　高频电波刀的电圈切除 （LEEP）术是1981年法国Cartier首次报道的，90年代开始广泛应用的。它通过圆形电极切除宫颈组织，方形和三角形电极切除宫颈管组织。LEEP术的另一个提法为大环状宫颈移行带切除术(large loop excision of the transformation zone-conization, LLETZ)。
　　1. LEEP应用指征
　　(1) 宫颈细胞学或阴道镜检查显示CIN2、CIN3者。
　　(2) CIN1或残留CIN1，但不能按期追踪的病例。
　　(3)怀疑宫颈早期浸润性腺鳞癌或原位癌。
　　(4) 阴道镜下子宫颈局部病灶轮廓不完全清楚，无法直接活检。
　　(5) 病灶扩展至子宫颈管内，经直接活检，但组织学未能确定病变性质。
　　(6) 阴道镜检查不满意，但细胞学检查有异常。
　　(7) 怀疑子宫颈不典型鳞状细胞(atypical Squamous of Undetermined Significance,aSCUS)或有症状的宫颈外翻。
　　2. 高频电刀具有以下优点：
　　(1) 精细手术效果，而传统电刀不能达到。
　　(2) 对临近组织伤害小，产生碳化现象少，较少影响病理检查结果。
　　(3) 病人痛苦小，疤痕小，出血和感染并发症少。
　　(4) 没有电流通过身体及灼伤。
　　3. LEEP手术范围
　　关于LEEP手术的范围，对于CIN2、CIN3或原位癌，根据文献报道病变直径≥2.5cm应采用冷刀（手术刀）锥切。病变直径<2.5cm采用LEEP锥切，锥切的范围应超过正常组织1mm。虽然保守手术的目的是为了完成生育，但应引起注意的问题是，要在进展成浸润癌之前及时诊断出复发性的原位癌。有文献报道锥切后的子宫切除的标本有60%左右为持续性原位癌。
　　4. 术后并发症
　　(1) 继发性出血：指电圈切除术后3周内发生出血过多，其中大多数与术后感染有关。术后应禁性生活4周，常规给予抗菌素预防性抗感染。
　　(2) 阴道分泌物：部分患者术后阴道分泌物较多，持续2周左右消失，但有5%的患者可能持续数周以上。
　　(3) 子宫颈管狭窄：术后宫颈管狭窄的发生率明显低于宫颈锥切活检，据报道约有10%病例发生宫颈管狭窄。而宫颈锥切术后发生宫颈狭窄可达40%。
　　5. 注意事项
　　必须切除全部病灶，提供足够的标本作病理诊断。必须告知病人，少部分病人术后可能仍有CIN存在。故术后需继续作细胞学和阴道镜追踪。
　　(四) 冷刀宫颈锥切术
　　传统锥切即冷刀锥切(cold-knife conization, CKC)，也就是手术刀切除，是最经典的治疗手段。1834年Lisfranc首次报道的，我国在20世纪50年代开始使用。
　　1.适应证：
　　(1) 以往对冷刀锥切的指征，包括：宫颈涂片细胞学诊断为CIN2，CIN3，但阴道镜下活检为CIN1或急、慢性炎症；不满意的阴道镜检查，鳞柱交界处暴露不满意者；宫颈涂片细胞学诊断为CIN2，CIN3，阴道镜下活检病理证实者。但随着90年代以后LEEP术的广泛应用，以上指征均为LEEP术取代了。
　　(2) 原位癌：关于原位癌的治疗，由于宫颈癌病变局限于移行带区邻近宫颈管内，原位癌累及宫颈上皮区域并延伸时，真正遗漏的病变不到15%，故一旦怀疑原位癌应冷刀锥切。因为60%的患者有发生持续性原位癌的危险，所以对年轻要求生育者，不要用LEEP术。冷刀锥切术后完成生育的目的后，仍要严密随诊。
　　(3)可疑浸润癌：Duggan等认为可疑浸润癌为冷刀锥切的禁忌证，但Hoffman等认为在初诊为CIN3并可疑浸润癌的情况下，在子宫切除术前锥切及冰冻切片病理检查，以排除微小浸润癌及浸润癌，可以指导选择正确的手术范围。
　　(五)、全子宫切除术
　　1. 适应症：
　　(1) 宫颈原位癌
　　(2) 无生育要求的或中老年的CIN3患者。
　　2. 手术注意事项：
　　锥切后全子宫切除时间的选择：①锥切术后3天内进行 ②锥切术后4～8周进行 ③也有人认为，除非经阴道行全子宫切除术，否则时间间隔不重要。
　　3. 优缺点：
　　优点是术后复发及病变残存率低。
　　缺点是手术相对较大。
　　(六) 宫颈锥切术的方法比较
　　LEEP是诊断治疗CIN的一种安全、可靠的方法。Takac报道120例CIN患者行LEEP术，术后诊断率98%。Ugeski报道了1388例CIN患者行LEEP术，治愈率分别为92.5%（术后4个月）,89.4%（术后16个月）；并发症少，仅占2.7%-10.5%，主要表现为术后出血。同时LEEP的手术时间短，平均3～4分钟；操作简单，无痛。
　　但LEEP也有缺点：①由于病变深度、面积不同，不能将病变组织一次完整切除，需多次切除。②由于LEEP切除组织有热效应，这是一个不利因素。
　　使用LEEP，冷刀，激光对早期宫颈癌的诊疗，大多数作者认为宫颈癌不宜做锥切，但也有作者提出相反意见。Okamoto报道366例原位癌，198例微小浸润癌，29例早期浸润癌患者，均行激光锥切术。发现：①诊断率原位癌为72.5%，微小浸润癌，早期浸润癌为74.6%。②微小浸润癌和早期浸润癌深度≤4mm术后病灶残留率为8.5%；浸润深度为4.1-5.0mm的，术后残留率为62.5%。提出早期浸润癌深度≤4mm可以用激光锥切。Tseng报道35例宫颈微小浸润癌行LEEP术，28例行冷刀锥切术，结果两组标本总体积大小平均无显著差异。azodi报道40例宫颈原位腺癌患者经冷刀、LEEP、激光锥切术，宫颈管边缘有异常细胞的阳性率分别为24%，75%，57%，认为如果想保留生育功能，建议用冷刀锥切术。但因为没有远期随诊资料，所以对宫颈原位癌和早期浸润癌的锥切术应持谨慎态度。
　　CIN患者治疗后发生浸润癌的可能性是正常人群的4-5倍，平均发生年限为8年，故主张无论用何种方法锥切术治疗的CIN患者均应进行长达10年的随访，时间为术后3个月，第一次如正常，一年一次。随访内容为宫颈涂片、阴道镜，内膜活检等。

本文来源： http://xiaohua.ewsos.com/zgjb/gza/20120519/642100.html